Wichtiger denn je: Erlös­sicherung in deut­schen Kran­ken­häusern

Eine lückenlose und optimal aufgesetzte Erlössicherung ist für deutsche Krankenhäuser ein der zentralsten strategischen Themen, da sie unmittelbar über die wirtschaftliche Stabilität und Liquidität der Einrichtung entscheidet. Im DRG-Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups) hängt der Erlös maßgeblich von der richtigen Kodierung, Dokumentation und Verhandlung mit den Kostenträgern ab.

Folgende Aspekte stellen die Top-Prioritäten für das Krankenhaus-Management dar:

• Dokumentations- und Kodierqualität (=höchster direkter Erlöshebel)
• Effizientes MD-Management (Medizinischer Dienst) zur Reduktion von Rückforderungen
• Digitalisierung der Erlösprozesse für mehr Transparenz und höheren Automatisierungsgrad in der Prozessabwicklung
• Strategische Leistungsplanung, um die Erlösstruktur zu optimieren

Medizinische Dokumentation & Kodierung

Die zentrale Frage lautet: Wie kann sichergestellt werden, dass alle medizinischen Leistungen vollständig, korrekt und zeitnah dokumentiert und kodiert werden?

• Ist die Dokumentation vollständig und entspricht sie den Anforderungen des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)?
• Werden Haupt- und Nebendiagnosen nach ICD-10-GM sowie Prozeduren nach OPS korrekt verschlüsselt?
• Wie wird das ärztliche und pflegerische Personal in Dokumentationsqualität geschult?
• Gibt es automatisierte oder KI-gestützte Tools zur Kodierprüfung?

Medizincontrolling & Erlösmanagement

Wie können Abrechnungsprüfungen, Rückweisungen und Kürzungen durch Krankenkassen minimiert werden?

• Wie effektiv arbeitet das Medizincontrolling hausintern mit der Kodierung und Abrechnung zusammen?
• Wie wird der Prozess der MD-Prüfung organisiert, um Erlösverluste zu vermeiden und Kürzungen erfolgreich abzuwehren?
• Welche konkreten Strategien bestehen, um den MD-Quotienten zu senken?
• Gibt es eine systematische Analyse der häufigsten bisherigen Kürzungsgründe?

Rechtliche und regulatorische Fragestellungen

Wie werden gesetzliche Änderungen im DRG-System, Prüfreformen oder neue OPS-Regelungen umgesetzt?

• Wie reagiert das Krankenhaus auf Änderungen der PrüfvV (Prüfverfahrensvereinbarung)?
• Wie werden aktuelle Urteile und Schiedsstellenentscheidungen berücksichtigt?
• Welche internen Prozesse stellen Compliance bei der Abrechnung sicher?

Prozessoptimierung & Digitalisierung

Wie können digitale Systeme zur Erlössicherung beitragen?

• Gibt es Schnittstellen zwischen KIS (Krankenhausinformationssystem), LIS (Labor) und Kodiersoftware?
• Werden automatisierte Plausibilitätsprüfungen vor Rechnungslegung durchgeführt?
• Wie kann KI bei der Kodierung oder MD-Vorbereitung unterstützen?

Kommunikation & Zusammenarbeit

Wie kann die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflege, Kodierung, Controlling und Verwaltung verbessert werden?

• Wie werden medizinische Leistungen frühzeitig kommuniziert und dokumentiert?
• Gibt es regelmäßige Feedback-Schleifen zwischen Medizin und Controlling?
• Wie transparent sind Erlösströme für die Abteilungen?

Strategische und wirtschaftliche Fragen

Wie kann das Krankenhaus seine Leistungsstruktur optimieren, um Erlöse langfristig zu sichern?

• Welche Fachabteilungen oder Fallgruppen tragen zum größten Anteil am DRG-Erlös bei?
• Gibt es „Erlöslücken“ oder defizitäre Leistungsbereiche?
• Wie werden neue OPS- oder Zusatzentgelte strategisch genutzt?
• Wie kann Case-Mix-Optimierung erfolgen, ohne medizinische Ethik zu gefährden?

Umgang mit MD-Prüfungen

Wie wird auf Prüfungen und Beanstandungen durch den MD reagiert?

• Wie hoch ist die MD-Prüfquote und die Erfolgsquote bei Widersprüchen?
• Gibt es standardisierte Verfahren zur Nachweisführung (Dokumentationsnachreichung, Gutachten)?
• Wird der Aufwand für MD-Prüfungen wirtschaftlich erfasst?

Bei so vielen Ansatzpunkten stellt sich natürlich die Frage: Womit soll man starten und worauf soll man den Fokus legen? Eine Hilfestellung dazu bietet diese Übersicht, die eine Priorisierung der Themen nach dem Einfluss auf den Erlös und auf den Gestaltungsspielraum darstellt: