INTEGRI 22: 
Ausgezeichnete Initiative "Integrierte psychiatrische Versorgung"

Einreicher: Kardinal Schwarzenberg Klinik

Projektkategorie: 

• Evaluiertes Projekt

Preis-Kategorie: 

• Innovative Versorgungskonzepte

Ausgangssituation - wie lautet die Problemstellung?

• "Keine Nachsorge von akuten und chronifizierten psychiatrische Patient*innen, 
• schlechte Erreichbarkeit von extramuralen Einrichtungen, 
• wiederholte und langfristige stationäre Aufenthalte, 
• fehlende Koordination von Netzwerken außerhalb der Klinik zur bedarfsgerechten Versorgung der Patient*innen, 
• zu geringe Nachhaltigkeit der Stabilität der Erkrankung nach erfolgter stationärer Versorgung, 
• krisenhafte und unangekündigte Aufnahmen mit vermehrten Unterbringungen, wenig Einbeziehung der gesamten Familie."

Kurzbeschreibung der Initiative

"Ein multiprofessionelles mobiles Behandlungsteam (Assertive Community Treatment) erhält den Auftrag ein integratives, sektorenübergreifendes und flächendeckendes Behandlungsnetzwerk für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die im Rahmen des Regelsystems aufgrund spezifischer krankheitsbedingter Anforderungen nicht entsprechend versorgt werden können, sicherzustellen. 

Das Team setzt sich aus Mitarbeiter*innen der Klinik zusammen, die bereits während des stationären Aufenthaltes mit der Betreuung der Patient*innen und ihrer Angehörigen beginnen und nach der Entlassung extramural fortführen."

Zielsetzung

Wurden zwischen den Beteiligten gemeinsame Ziele vereinbart?

"Ja."
 

Welche gemeinsamen Ziele werden (darüber hinaus) zukünftig vereinbart?

• "Einbeziehung des extramuralen Netzwerkes in den neuen Versorgungsprozess,
• Entlastung bzw. Unterstützung der einzelnen Versorger, 
• verbessertes Krisen- und Entlassungsmanagement."

Welche zu erwartenden / konkreten Verbesserungen für PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) ergeben sich?

• "Verbesserung und Aufrechterhaltung der Lebensqualität der Patient*innen,
• Stabilisierung des gesundheitlichen Zustandes, 
• Erhalt sozialer Bezüge und weitere Verbesserung der sozialen Integration,
• Ressourcenorientierung."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Leistungserbringer ergeben sich?

• "Entlastung des stationären Akutbereichs, 
• Einsparung von Räumlichkeiten, 
• Erweiterung des Behandlungsspektrums, 
• Einbeziehung der Angehörigen in das ambulante Setting, 
• Verlegung von Teilen des Entlassungsmanagements 
  in den ambulanten Bereich."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Kostenträger ergeben sich?

• "Rückgang der Krankenhaustage, 
• längerer Erhalt der Autonomie und Selbständigkeit der Patient*innen, 
• weniger Pflegebedarf, 
• stabilerer Gesundheitszustand."
   

Welche zu erwartenden / konkreten volkswirtschaftlichen Auswirkungen hat dies?

• "Ökonomischer Einsatz von Ressourcen,
• persönlich zugeschnittene Versorgung mit hoher Effizienz,
• stufenweiser Einsatz von Mitteln."

Methode

Was ist geplant bzw. wurde unternommen, um die definierten Ziele zu erreichen?

• "Aufbau des Teams,
• Klärung der Zuweisungsmodalitäten,
• wöchentliche Verbindungsdienste,
• Entwicklung von Formularen,
• EDV Erfassung,
• Büroeinrichtung,
• Anschaffung von Autos, Laptops, Sekretariat,
• Auswahl geeigneter Berufsgruppen,
• Kooperations- und Kommunikationsstrukturen,
• Erstellung von Helfernetzwerken."

Integration

Welche Versorgungsbereiche / Sektoren sind beteiligt?

• "Stationäre Versorgung
• Ambulante Versorgung
• Alten- und Langzeitversorgung (Pflege)
• Gesundheitsförderung
• Sozialwesen
• Mobile Hilfsdienste
• Selbsthilfegruppen
• Erwachsenenvertretung"
   

Welche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bzw. Leistungserbringer aus anderen Bereichen sind beteiligt?

• "Kostenträger / Krankenkasse(n)
• Krankenhaus / Sanatorium
• Ärzt*in für Allgemeinmedizin
• Fachärzt*in für Kinder- und Jugendheilkunde
• Gruppenpraxis
• Primärversorgungseinheit (PVE)
• Psychotherapeut*in
• Mobile Dienste
• Soziale Einrichtungen
• Erwachsenenvertretung
   

Welche konkreten Aktivitäten zur Beteiligung der PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) gibt es / sind erforderlich?

"Einwilligungserklärung und schriftliche Zustimmung der Patient*in, Informationsfolder."

Beschreiben Sie die konkreten Aktivitäten zur Vernetzung der Gesundheitsdiensteanbieter bzw. Leistungserbringer aus anderen Bereichen.

"Telefonate, fixe Termine für Fallbesprechungen, Helferkonferenzen."
 

Welche Aufgaben übernimmt der Kostenträger?

"Finanzierung."
 

Welche Prozesse der beteiligten Leistungserbringer werden / wurden aufeinander abgestimmt?

"Übergangszeiten, Zuweisungskriterien, Verbindungsdienst."
 

Welche erfolgskritischen Schnittstellen wurden identifiziert?

• "Absolute Notwendigkeit des engmaschigen Verbindungsdienstes zwischen stationären Bereich und der ambulanten Versorgung, 
• 2-wöchige Teamsitzungen des IVS-Teams für den gemeinsamen Austausch,
• laufende Betreuung durch mindestens 2 Mitgliedern des Teams, die sich gegenseitig vertreten können."

Patientenzentriertheit

"Feedback Gespräche, Zielvereinbarungen werden kontinuierlich erneuert, Freiwilligkeit, Anpassung der Betreuung durch ein breites Spektrum von unterschiedlichen Berufsgruppen z.B. Wechsel von Psychologie zu Ergotherapie, wenn dies den Bedürfnissen der Patient*innen mehr entspricht, individuelle Terminplanung, keine Entstehung von Kosten für die Betroffenen."

Übertragbarkeit

Ist das Vorhaben in Bezug auf Indikation bzw. Population auf andere Regionen übertragbar?

"Ja."
 

Beschreiben Sie die Voraussetzungen dafür.

"Bereitschaft einer Klinik- /psychiatrischen Abteilung ein entsprechendes Team aufzubauen und die administrativen Strukturen zu schaffen."

Qualitätsmanagement

Falls zutreffend: Beschreiben Sie den in Ihrem Projekt vorgesehenen PDCA-Zyklus (Minimalanforderung: Prozess- und Ergebnisindikatoren inklusive Intervalle).

"Evaluation wurde durchgeführt nach ca. 2 Jahren."

Kommunikations- und Marketingkonzept

Beschreiben Sie das Kommunikations- und Marketingkonzept für die Umsetzung des beschriebenen Projekts.

"Hausinterne Kommunikation, da Zuweisung nur durch die Klinik erfolgt bzw. ein Klinikaufenthalt Voraussetzung für die Betreuung ist. Es ist keine Marketingstrategie verfügbar."

Digitalisierung

Wird das Projekt oder einzelne Prozesse durch Informationstechnologie (IT) unterstützt bzw. ist eine solche angedacht?

"Ja".
 

Welche digitalen Systeme kommen zum Einsatz?

• "SAP-ISH (Patientenstammdaten),
• SAP-i.s.h.med (klinisches System),
• SAP-BI (Business Intelligence),
• QlikView (Visualisierung/ Dashboard)."
   

Beschreiben Sie die Funktionalitäten dieser digitalen Systeme.

• Administration der Patientendaten,
• IVS-Zuweisung über Indikationsbogen,
• Terminplanung,
• Leistungsdokumentation je Berufsgruppe,
• Medizin. Dokumentation: Indikationsbögen und IVS-Bericht,
• Dash-Board: Informationen zu Frequenzen, Leistungen und Demographie der IVS-Patient*innen."
   

Beschreiben Sie das technische Konzept.

Im bestehenden klinischen System SAP i.s.h.med wurde ein neues Arbeitsumfeld bestehend aus 8 Sichten definiert, um den IVS-Prozess zu unterstützen: 

1. ´Integrierte Versorgung´: Patientenkontakte des aktuellen Tages-allgemeine Ansicht.
2. ´Integrierte Versorgung Pflege´: Patientenkontakte des aktuellen Tages - pflegerische Ansicht. 
3. ´Integrierte Versorgung Monatsübersicht´: Übersicht aller IVS-Patienten und erbrachten Leistungen der letzten 30 Tage. 
4. ´Integrierte Versorgung WB´: Terminplanung.
5. ´Dokumentenübersicht´: Medizinische Dokumente zu den IVS-Patienten. 
6. ´Offene Indikationsbögen´: Übersicht über alle neuen und noch nicht beurteilten IVS-Zuweisungen. Dabei erfolgt die Zuweisung über einen eigens gestalteten Indikationsbogen. 
7. ´Offene Berichte´: Übersicht über alle noch offenen IVS-Berichte.
8. ´Auftragsübersicht´: Übersicht aller zu einem Patenten vorhandenen Leistungsanforderungen.

Für die Visualisierung von Frequenzen, medizinischen Leistungen, Pflegeleistungen und demographischen Daten der IVS-Patienten wurde ein eigenes IVS-Dashboard erstellt."
 

Konzept für Evaluierung

• "Statistik, 
• Fragebögen."

Evaluierungsergebnisse

"Siehe Beilblatt".

Verbesserungspotenziale

Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit das beschriebene Projekt zukünftig noch erfolgreicher sein kann?

"Ausreichende Stellenbesetzung".
 

Welche erfolgskritischen Aspekte müssen bei der Umsetzung des beschriebenen Projektes in Zukunft in den Vordergrund gerückt werden?

"Gezielte Personalwerbung."

Anhang

• Anhang 1: Evidenzbasierung

Ansprechperson zur Einreichung

OA Dr. Bärbel Fichtl

Bereichsleitende Oberärztin 
Kardinal Schwarzenbergplatz 1 
5620 Schwarzach im Pongau
baerbel.fichtl@ks-kliinikum.at