INTEGRI 22: 
Mobile Patientenversorgung 
LKH Villach"

Einreicher: KABEG - LKH Villach

Projektkategorie: 

• Projekt in Umsetzung

Projektpartner:

• Kärntner Gesundheitsfonds
• Land Kärnten
• Kärntner Gebietskrankenkassen, Sozialversicherungsanstalt der Bauern-, der gewerblichen Wirtschaft
• Versicherungsanstalt der Eisenbahnen und Bergbau,- und öffentlich Bediensteter

Ausgangssituation - wie lautet die Problemstellung?

"Die geriatrische, kardiologische und palliative Versorgung von Patienten außerhalb von Ballungszentren stellt ein großes Problem dar. Vermeidbare Krankentransporte und Aufnahmen in den intramuralen Bereich belasten die Versorgungseinrichtungen, ein integrativer Ansatz wird benötigt."

Kurzbeschreibung der Initiative

"Die mobilen Patientenversorgung des LKH Villach vereint unter der Leitung der Medizinischen Direktion drei Teams, die sich um geriatrische, kardiologische und palliative Patienten kümmern:

• Mobiles Palliativteam: Lückenlose, individuell angepasste Palliativversorgung und Betreuung vor Ort
• Ambulante geriatrische Mobilisation AGR: AGR, die bisher in Österreich nur im Krankenhaus möglich war, wird ambulant im ständigen Wohnumfeld der betroffenen Patienten durchgeführt. Unter ärztlicher Leitung erbringt ein interdisziplinäres Team auf Basis eines Rehabilitationsplans die therapeutischen Leistungen. Zu dem Team gehören umfassend geschulte Therapeuten der Bereiche Medizin, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Im Bedarfsfall kann eine Sozialberatung organisiert werden.
• HerzMobil Kärnten: Einbindung von Kärntner Herzinsuffizienz Patienten in einer telemedizinischen Betreuung, zur Überwachung der Vitalparameter wie Blutdruck, Gewicht und Aktivität."

Zielsetzung

Wurden zwischen den Beteiligten gemeinsame Ziele vereinbart?

"Ja.

• Implementierung eines mobilen Palliativteams der Region Kärnten West,
• Erhalt/Verbesserung von Mobilität und Selbständigkeit, Krankenhausaufenthalte verringern,
• Verhinderung von (Re)-Hospitalisationen durch tägliche telemedizinische Kontrollen."
   

Welche gemeinsamen Ziele werden (darüber hinaus) zukünftig vereinbart?

"Das HerzMobil Kärnten ist für 24 Monate finanziert. Angestrebt wird eine Regelfinanzierung."

Welche zu erwartenden / konkreten Verbesserungen für PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) ergeben sich?

• "Verringerung von Krankentransporten und Krankenhausaufnahmen. Versorgung und Unterstützung im sozialen Bereich, 
• Medizinische Betreuung vor Ort,
• Behandlungen werden an Tagesablauf angepasst; Einbindung der Angehörigen,
• Senkung Hospitalisationen/Mortalität."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Leistungserbringer ergeben sich?

• "Unterstützung bei Leistungserbringung, Schulung im Umgang mit palliativmedizinischen Patienten, Übernahme von Kommunikations- u. Koordinationstätigkeiten,
• mehr Zeit und Bedürfnisanpassungen für Patienten,
• Senkung Mortalität und Hospitalisation."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Kostenträger ergeben sich?

• "Versorgungskonzept und Verringerung von Doppelgleisigkeiten, sinnvolles Symptommanagement,
• Verkürzung von stationären Behandlungen, weniger Folgekosten durch die Vermeidung durch Rehospitalisierungen."
   

Welche zu erwartenden / konkreten volkswirtschaftlichen Auswirkungen hat dies?

• "Kostenreduktion durch Verringerung unnötiger KH-Aufnahmen (Drehtüreffekt),
• Ambulante Therapie ist bei gleicher Leistung viel günstiger als stationäre Behandlung,
• Verbesserung der Quality of Life und damit längere Selbständigkeit der Patienten im Alltag."

Methode

Was ist geplant bzw. wurde unternommen, um die definierten Ziele zu erreichen?

• "Case Management, ermöglicht durchgängige Betreuung, dadurch wird eine enge Vernetzung mit allen Beteiligten erreicht, Patient*innen-Assessment noch vor Entlassung (Therapien und Medikation werden evaluiert und geprüft), Entlassung erst nach Freigabe durch das mobile Palliativteam, Begleitung bei Entlassung,
• Erstkontakte werden zum Kennenlernen und der Erstellung des geriatrischen Assessments genutzt, Ärzt*in führt klinische Aufnahmeuntersuchung inkl. neurologischer u. kognitiver Einschätzung durch und ggf. wird entsprechende Ausweitung und Bedarfsmedikation zu Rehabilisationszwecken mit Hausarzt des Patienten vereinbart, von Seiten der Therapie wird das Assessment um die Aspekte der Wohnsituation, des Barthel Index, der IADLs und des "Timed up and go" sowie weiterer notwendigen Testverfahren ergänzt
• Initiierung einer telemedizinischen Betreuung, ggf. frühzeitige Anpassung therapeutischer Maßnahmen durch eigens geschulte Herzinsuffizienz-DGKP bzw. Ärt*in inkl. statistischer Erhebung und Auswertung."

Integration

Welche Versorgungsbereiche / Sektoren sind beteiligt?

• "Stationäre Versorgung
• Ambulante Versorgung
• Rehabilitation
• Alten- und Langzeitversorgung (Pflege)
• Prävention
• Sozialwesen
• Extramuraler Bereich
• Telemedizinische Betreuung."
   

Welche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bzw. Leistungserbringer aus anderen Bereichen sind beteiligt?

• "Kostenträger / Krankenkasse(n)
• Krankenhaus / Sanatorium
• Ärzt*in für Allgemeinmedizin
• Fachärzt*in für Innere Medizin, Urologie, Geriatrie, etc.
• Pflege (-einrichtungen)
• Diätolog*in
• Ergotherapeut*in
• Physioteherpeut*in
• Psychotherapeut*in
• Mobile Dienste
• Soziale Einrichtungen
• Versorgungskoordinatoren der SV, 
  Kinderschutzzentren, Apotheken, BHs, Jugendämter."
   

Welche konkreten Aktivitäten zur Beteiligung der PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) gibt es / sind erforderlich?

"Anforderung kann durch Gesundheitsdiensteanbieter, Angehörige oder das soziale Umfeld erfolgen. Danach erfolgt ein Assessment des Patienten sowie dessen Umfelds. Angebot gilt für geriatrische Patienten, die durch eine akute Erkrankung in ihrer Selbständigkeit bedroht sind. Patient*innen, welche die Einschlusskriterien erfüllen und aufgrund von Herzinsuffizienz stationär aufgenommen werden."

Beschreiben Sie die konkreten Aktivitäten zur Vernetzung der Gesundheitsdiensteanbieter bzw. Leistungserbringer aus anderen Bereichen.

• "Das mobile Palliativteam kontaktiert, koordiniert und vernetzt alle beteiligten Bereiche,
• Wenn notwendig wird mit Sozialdienst (Magistrat/Gemeinde) Kontakt aufgenommen,
• HerzMobil Kärnten: Herzinsuffizienz-DGKP und -Ärzt*innen vernetzen sich mit niedergelassenen Kollegen um Patienten Monate leitliniengerecht telemedizinisch zu betreuen."
   

Welche Aufgaben übernimmt der Kostenträger?

• "MPT: KGF übernimmt strategische Planung/Evaluierung unter Beachtung des regionalen Strukturplans Gesundheit für Kärnten,
• Finanzierung, Erstellung eines Kostenmodells zur gesonderten Abgeltung des Betreuungsaufwandes im niedergelassenen Bereich."
   

Welche Prozesse der beteiligten Leistungserbringer werden / wurden aufeinander abgestimmt?

• "MPT: Individuelle Vereinbarung mit Hausarzt bezüglich Rollenverteilung der Behandlungs-, Koordinations- und Kommunikationstätigkeiten
• Arzt führt klinische Aufnahme u. Abschlussuntersuchung durch, Therapie ergänzt Assessment um IADLS, Timed up and go
• Finanzierung, statische Erhebung (eigens installiertes Computersystem), Rekrutierung niedergelassener Ärzte als Netzwerkärzte, Rekrutierung von Patienten, Ausbildung der DGKP und Netzwerkärzt*innen."
   

Welche erfolgskritischen Schnittstellen wurden identifiziert?

• "Koordination mit Hausärzt*in, Angehörigen, Hauskrankenhilfen, 24h-Pflege bzw. Pflegeeinrichtungen, Entlassungsmanagement im Krankenhaus, Schnittstelle intramuraler zu extramuraler Betreuung."

Patientenzentriertheit

• "MPT: Es erfolgt ein Patient*innen-Aassessment, welches neben medizinischen, pflegerischen und sozialen Bedürfnissen auch das Patientenumfeld, die Ressourcen der Angehörigen und die extramurale Situation einschließt,
• das geriatrische Assessment ist das zentrale Beurteilungs-, Planungs- und Kommunikationstool im Rahmen der AGR,
• Individualisierte Therapie mit kurzfristigen Medikamentenanpassungen aufgrund der telemedizinischen Übermittlung der Vitalparameter."

Übertragbarkeit

Ist das Vorhaben in Bezug auf Indikation bzw. Population auf andere Regionen übertragbar?

"Ja."
 

Beschreiben Sie die Voraussetzungen dafür.

• "Der Bedarf an extramuraler Versorgung vorwiegend älterer und tw. multimorbider Patientengruppen ist überall gegeben, die Stationierung solcher Dienste im Krankenhaus ist erstrebenswert, da vor Entlassung mehrere Handlungsmöglichkeiten bestehen und weniger Kommunikations- u. Schnittstellenproblematiken auftreten,
• Die Kooperation mit Versicherungen und Gesundheitsfonds,
• Disease Management Programme gibt es bereits in Tirol, der Steiermark und Salzburg."
   

Kosten-Nutzen-Relation

"Die Sicherstellung der Versorgung im extramuralen Bereich hilft unnötige Krankenhausaufnahmen/wiederaufnahmen oder Transporte zu reduzieren und erhöht die Lebensqualität der Patienten und deren Angehörigen."

Qualitätsmanagement

Falls zutreffend: Beschreiben Sie den in Ihrem Projekt vorgesehenen PDCA-Zyklus (Minimalanforderung: Prozess- und Ergebnisindikatoren inklusive Intervalle).

"Es wird nach Qualitätsstandards sowie Leit- und Richtlinien des LKH Villachs gearbeitet, es erfolgen Schulungen für extramurale Diensteanbieter nach diesen strengen Leit- u. Richtlinien."

Kommunikations- und Marketingkonzept

Beschreiben Sie das Kommunikations- und Marketingkonzept für die Umsetzung des beschriebenen Projekts.

• "Die mobile Versorgung präsentiert sich in diversen Fortbildungsangeboten, ist Teilnehmer in Sozialsprengelsitzungen und bietet Bezirksärzt*innenfortbildungen an, Leistungen sowie Kontaktdaten sind auf der LKH Villach Website abrufbar,
• Über die Angebote wurden zu Beginn des Projektes alle Hausärzt*innen in Villach Stadt/Land per Mail informiert,
• Ebenso gibt es für Einzelbereiche Patientenfolder."

Digitalisierung

Wird das Projekt oder einzelne Prozesse durch Informationstechnologie (IT) unterstützt bzw. ist eine solche angedacht?

"Ja".
 

Welche digitalen Systeme kommen zum Einsatz?

• "Orbis (KIS)
• Telbiomed der Fa. AIT

Beschreiben Sie die Funktionalitäten dieser digitalen Systeme.

• "Orbis: Ermöglicht die digitale Patientendokumentation, Leistungserfassung, KIS, Terminplanung,
• Telbiomed: Erhebung der Vitalparameter, QoL, Medikamente, Alarme, Kommunikation zwischen Netzwerkarzt und Krankenhaus."
   

Beschreiben Sie das technische Konzept.

• ORBIS Anbindung und Anbindung aller Netzwerkärzte,
• "Telbiomed: Umsetzung durch KABEG-IT."
   

Geben Sie die Anzahl der Benutzer und die Anzahl der teilnehmenden GDAs an, welche die angegebenen digitalen Systeme benutzen.

"Telbiomed: ca. 20-40, abhängig von den teilnehmenden Netzwerkärzt*innen."

Konzept für Evaluierung

"Die Evaluierung der erbrachten Leistungen erfolgt in Form einer Leistungsdokumentation. Im Palliativbereich werden die ÖBIG Hospiz- und Palliativfragebögen eingesetzt. Intern erfolgen Detailanalysen z.B. in Bezug auf Diagnosen, Zuweiser, Betreuungsorte und -einrichtungen etc."

Verbesserungspotenziale

Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit das beschriebene Projekt zukünftig noch erfolgreicher sein kann?

"Eine bessere personelle Ausstattung und Ausweitung des integrativen Ansatzes würde es ermöglichen weitere Leistungen für eine größere Patientengruppe anzubieten."
 

Welche erfolgskritischen Aspekte müssen bei der Umsetzung des beschriebenen Projektes in Zukunft in den Vordergrund gerückt werden?

• "Eine Ausweitung auf ein Modell mit mobiler Palliativversorgung 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche wäre wünschenswert,
• Weitere Verbesserung des interdisziplinären Austausches."

Ansprechperson zur Einreichung

Alexander Thomasser

LKH Villach
Leiter Unterabteilung Information & Sicherheit
Nikolaigasse 43
9500 Villach
alexander.thomasser@kabeg.at