INTEGRI 16: 
Ausgezeichnete Initiative
"Integrierter Patientenpfad, Behandlungspfad Schlaganfall Tirol"

Einreicher*in: Tiroler Gesundheitsfonds

• Projektpartner*in: Alle Tiroler Akutkrankenhäuser, Rehaeinrichtungen, alle SV-Träger, Rotes Kreuz, Ärztliche Leitung Rettungsdienst, Sozialsprengel, Pflegeheime
• Projektkategorie: Gesundheitspolitische Modellfunktion
• Projekttyp: Evaluiertes Projekt

Ausgangssituation - wie lautet die Problemstellung?

"Schlaganfall steht an vorgereihter Stelle der Todesursachenstatistik, ist die häufigste Ursache von körperlicher Behinderung im Erwachsenenalter und eine häufige Ursache von Demenz oder Depression. Die stationäre Patientenversorgung ist vielschichtig (Stroke Units,  neurologische Abteilungen, internistischen Abteilungen, Akutnachbehandlung  Rehabilitationszentrum). Den intra- und extramuralen Leistungserbirnger*innen fehlt eine übergeordnete Koordination."

Zielsetzung

Wurden zwischen den Beteiligten gemeinsame Ziele vereinbart?

"Ja:

• Integration aller an der Behandlung Beteiligten in ein Gesamtkonzept,
• Optimierung des Behandlungsprozesses,
• Sicherstellung einer zeitgemäßen bedarfsorientierten medizinischen Versorgung der Bevölkerung."
   

Welche gemeinsamen Ziele werden (darüber hinaus) zukünftig vereinbart?

• "Verbesserung des Outcomes,
• Reduktion der Behinderung und Rezidivrate,
• Verbesserte Sensibilisierung und Information der Bevölkerung."

Welche zu erwartenden / konkreten Verbesserungen für Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) ergeben sich?

• "Verbesserte Koordination der Gesundheitsdienstleister,
• Internetbasierte Darstellung des Behandlungspfades
• Installation eines Schlaganfall-Koordinators für ambulante Rehabilitation."

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Leistungserbringer*innen ergeben sich?

• "Optimaler Personal- u. Ressourceneinsatz durch gemeinsame Strukturlinien,
• Kompetenzerweiterung aller beteiligten Mitarbeitender durch permanenten Wissensaustausch,
• Effizienzsteigerung im Umgang mit externen Leistungserbringern im medizinisch-psychosozialen Bereich."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Kostenträger*innen ergeben sich?

• "Reduktion der Behandlungs- und Gesamtkosten durch die gesteigerte Lyserate und Verbesserung des Outcomes."
   

Welche zu erwartenden / konkreten volkswirtschaftlichen Auswirkungen hat dies?

• "Nach Analysen des Erlanger Schlaganfall-Registers verursacht ein Hirninfarkt im ersten Jahr Behandlungskosten von durchschnittlich ca. EUR 15.000,-, auf die gesamte verbleibende Lebenszeit gerechnet und mit einem Diskontsatz von 3% abgezinst von ca. EUR 43.000 (Kolominsky-Rabas et al. 2006).
• Bei Patient*innen die ohne Behinderung aussteigen fallen nur die einmaligen Kosten der Akutbehandlung an.
• In Tirol erleiden durchschnittlich 1.600 Patienten jährlich einen akuten Schlaganfall."

Methode

Was ist geplant bzw. wurde unternommen, um die definierten Ziele zu erreichen?

"Methode des integrierten Behandlungspfades zur Optimierung von Behandlungsprozessen. Dazu wurde der Weg einer Patient*in für die Dauer eines Behandlungsfalles als ganzheitlicher, interdisziplinärer und institutionsübergreifender Prozess moduliert. Der erarbeitete Behandlungspfad gewährleistet eine optimale Kooperation der verschiedenen Leistungsanbieter des Gesundheitswesens in den Behandlungsstufen prähospitale Phase, hospitale Phase, stationäre Rehabilitation/Akutnachbehandlung und ambulante Rehabilitation.

Abbildung unter: http://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at/www.schlaganfall-tirol.info."

Integration

Welche Versorgungsbereiche / Sektoren sind beteiligt?

• "Stationäre Versorgung,
• Ambulante Versorgung,
• Rehabilitation,
• Alten- und Langzeitversorgung (Pflege),
• Gesundheitsförderung,
• Prävention,
• Sozialwesen,
• Selbsthilfegruppen."
   

Welche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bzw. Leistungserbringende aus anderen Bereichen sind beteiligt?

• "Kostenträger / Krankenkasse(n)
• Krankenhaus / Sanatorium,
• Ärzt*in für Allgemeinmedizin,
• Fachärzt*in für Psychiatrie,
• Pflege (-einrichtungen),
• Diätolog*in,
• Ergotherapeut*in,
• Logopäd*in,
• Orthopitis*in,
• Physiotherapeut*in,
• Psychotherapeut*in,
• Mobile Dienste,
• Soziale Einrichtungen."
   

Welche konkreten Aktivitäten zur Beteiligung der Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) gibt es / sind erforderlich?

"Regelmäßige (alle 2 Jahre) stattfindende Öffentlichkeitsarbeit zur raschen Symptomerkennung (Folder, Plakate, Fernsehspot, Information in und auf Linienbussen, Vortragsveranstaltungen, Zeitungsartikel) Schlaganfall Tirol APP).

Website: www.schlaganfall-tirol.info

"Im ambulanten Rehabilitationskonzept erfolgt die Behandlung in den eigenen Vierwänden, die  Patienten, Angehörigen und Pflegedienste sind aktiv in die Therapie mit einbezogen."

Beschreiben Sie die konkreten Aktivitäten zur Vernetzung der GDAs bzw. Leistungserbringenden aus anderen Bereichen.

"Der Behandlungspfad wurde gemeinsam mit Vertretern aller Gesundheitsberufe in mehreren Teilbereichssitzungen erarbeitet, es wurde ein Schlaganfalltelefon eingeführt über das die Bezirkskrankenhäuser mit der Stroke Unit in Innsbruck vernetzt sind. Die Ergebnisqualität wird in jährlichen Review Sitzungen in den einzelnen Krankenhäusern diskutiert, zu diesen Sitzungen sind alle beteiligten Berufsgruppen des Krankenhauses eingeladen, im ambulanten Konzept finden regelmäßige Neztwerktreffen statt."
 

Welche Aufgaben übernimmt die Kostenträger*in?

• "TGF: finanziert Aktivitäten des Behandlungspfades und die  Datenaufarbeitung der  Qualitätsindikatoren für den intramuralen Bereich und die Schnittstellen,
• SV-Träger: Kosten für Therapie und Qualitätssicherung im extramuralen Bereich."
   

Welche Prozesse der beteiligten Leistungserbringenden werden / wurden aufeinander abgestimmt?

"U.a. Entscheidungshilfen für Notärzte zur Wahl des geeigneten Krankenhäuser,  Abläufe innerhalb des Rettungswesens und Übergabe ins Krankenhaus, Prozessabläufe innerhalb der Krankenhäuser, Übergabeprozesse in die stationäre und ambulante Rehabilitation, Prozessabläufe in der ambulanten Rehabilitation."
 

Welche erfolgskritischen Schnittstellen wurden identifiziert?

"Transport ins Krankenhaus, Übergabe an Akutversorgung, Entlassungsmanagement in den stationären und ambulanten Bereich, Koordination des Behandlungsteams im ambulanten Bereich."

Patient*innenzentriertheit

"Patient*innenberfragung zur Symptomerkennung vor und nach der ersten Öffentlichkeitsarbeit, kontinuierliches Erfassen und Evaluieren der Qualitätsindikatoren im intra- und extramuralen Bereich, kontinuierliches Erfassen der Patientenzufriedenheit im ambulanten Rehabilitationskonzept."

Übertragbarkeit

Ist das Vorhaben in Bezug auf Indikation bzw. Population auf andere Regionen übertragbar?

"Ja."
 

Beschreiben Sie die Voraussetzungen dafür.

"Ein Behandlungspfad muss spezifisch für die betreffende Region von den, an den Behandlungsschritten beteiligten Vertretern der Gesundheitsberufe gemeinsam erarbeitet und beschrieben werden nur so wird er in der täglichen Routine auch umgesetzt. Eine regelmäßige Überwachung und Berichterstattung über die definierten Qualitätsindikatoren unterstützen die kontinuierliche Verbesserung und halten die Kommunikation untereinander aufrecht."
 

Kosten-Nutzen-Relation

Setzen Sie die Kosten Ihres Projektes mit dem (zu erwartenden) Nutzen in Bezug. 

"Die Kosten für die Projektphase (2007-2012)  beliefen sich auf EUR 411.334,-. Seit 2013 Finanzierung des Behandlungspfades im Regelbetrieb. Bei der nachgewiesene Steigerung der Lyseserate und der  dokumentierten Verbesserung des Outcomes kann von einer deutlich positiven Bilanz ausgegangen werden. Genaue Kosten/Nutzenanalysen liegen nicht vor."

Qualitätsmanagement

"Zur Dokumentation und Evaluation des Behandlungspfades wurde beginnend mit 1.7.2009 eine landesweite Dokumentation in den Akutkrankenanstalten eingeführt. Diese konnte mit vollständigem Deckungsgrad umgesetzt werden (Stroke Units, Neurologische Abteilungen, Internistische Abteilungen); die Datenqualität wird laufend evaluiert und ist sehr gut. Die Aufarbeitung der relevanten Daten erfolgt in Form jährlicher Berichte."
 

Kommunikations- und Marketingkonzept

Beschreiben Sie das Kommunikations- und Marketingkonzept für die Umsetzung des beschriebenen Projekts.

"Regelmäßige Berichterstattung gegenüber den finanziell und organisatorisch Verantwortlichen.

Website: www.schlaganfall-tirol.info

Publikation in einem renommierten wissenschaftlichem Journal lokale Öffentlichkeitsarbeit. Direkter Patientenkontakt in den Akutspitälern und der ambulanten Rehabilitation."

Konzept für Evaluierung

"Für die Evaluation der Patientenversorgung über den ´Integrierten Patientenpfad/Behandlungspfad Schlaganfall´ war die Erarbeitung einer entsprechenden Begleitdokumentation sehr wichtig (LKF-Codierung mit ICD-10-Codierrichtlinien Schlaganfall, Zusatzdokumentation – Ergänzungsdatensatz Schlaganfall Tirol). 

Im Projektteam herrschte Konsens darüber, dass eine solche Zusatzdokumentation notwendig ist, aber auch dass im Zusammenhang mit der Zusatzdokumentation Redundanzen so weit möglich zu vermeiden sind und der Dokumentationsaufwand auf ein Minimum zu beschränken ist. Der Bogen für diese Zusatzdokumentation wurde mit derjenigen des bestehenden ÖBIG-Registers abgestimmt und im vorgestellten Umfang als geeignet erachtet. Alle Stroke Unit Patient*innen sind über das ÖBIG-Register zu dokumentieren (laut Qualitätssicherungsgesetz 2010) und alle anderen in Tirol behandelten Schlaganfallpatient*innen über den konsensuell erarbeiteten Erfassungsbogen. Die Datenerfassung wurde in die bereits bestehenden KIS integriert. Die im jährlichen Bericht ausgewerteten Qualitätsindikatoren und Benchmarks werden in einer gemeinsamen Reflexionsbesprechung (Peer Review) diskutiert. Hierfür werden die am Projekt teilnehmenden Krankenhäuser von einem Team bestehend aus StatistikerIn des TGF, VertreterIn der Projektleiter und Vertreter der Stroke-Unit Innsbruck vor Ort besucht. Das Ergebnis der Diskussion bietet die Grundlage für Verbesserungsprozesse die vom entsprechenden Stroke-Team des KH umgesetzt werden können."

Evaluierungsergebnisse

"Der Tiroler Schlaganfallpfad legt seit 2009 die Diagnose- und Behandlungsabläufe vom Akutereignis, Prähospital, im Krankenhaus bis hin zur ambulanten Rehabilitation landesweit fest. Die entscheidende Frage, ob damit auch eine Verbesserung der Heilungschancen der Schlaganfall-PatientInnen verbunden ist, wurde intensiv erforscht und analysiert. Die Ergebnisse wurden im Lancet Neurology publiziert:

• Tirol weist im Vergleich zu allen anderen europäischen und amerikanischen Ländern die höchste Thrombolyse-Rate auf. Die Thrombolyse („Auflösung des Gerinnsel“) ist eine zeitkritische Therapie (´je früher, umso besser´). Die hohe Lyserate in Tirol zeigt an, dass die prähospitale und hospitale Versorgungskette optimal funktioniert.
• Integrierte Schlaganfallversorgung nützt den Patient*innen und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Genesung. Allein durch die Optimierung  bei klar definiertem Pfad und ohne Brüche in der Behandlungskette konnte das Outcome der Patient*innen mit Schlaganfall um 14% verbessert werden. Seit Einführung des Schlaganfallpfades werden 50 Prozent der Patient*innen mit Schlaganfall vollkommen gesund, zwei Drittel werden gesund oder haben nur geringe Defizite.
• Bei den Auswertungen auf Bezirksebene besteht kein Unterschied im Behandlungsergebnis, d.h. dass unabhängig vom Wohnort für alle Betroffenen der gleiche Zugang zur bestmöglichen Versorgung in ganz Tirol gegeben ist.
• Tirol weist eines der besten Versorgungsprogramme zum Schlaganfall weltweit auf. Laut dem Editorial im Lancet (Prof Steven Levine, New York) sind das Versorgungsprogramm und die Tiroler Ergebnisse richtungsweisend für andere Länder. Aufgrund der Tiroler Ergebnisse sollte diese integrierte Versorgungsform als Klasse I, Level B in die Behandlungsrichtlinien der American Heart Association und American Stroke Associaton aufgenommen werden."

Verbesserungspotenziale 

Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit das beschriebene Projekt zukünftig noch erfolgreicher sein kann?

"Die entsprechenden Voraussetzung wurden im Rahmen der Übernahme in den Regelbetrieb bereits größtenteils geschaffen, für das ambulante Konzept sind zunehmend mehr personelle Ressourcen notwendig, die noch bereitgestellt werden müssen."
 

Welche erfolgskritischen Aspekte müssen bei der Umsetzung des beschriebenen Projektes in Zukunft in den Vordergrund gerückt werden?

"Personelle Ressourcen in der Organisation des Behandlungspfades und die Motivation und Bereitschaft zur Teilnahme der niedergelassenen Therapeuten am Konzept der ambulanten Rehabilitation."

Anhang

• Anhang 1: Evidenzbasierung
• Anhang 2: Publikation
   

Wenn Sie sich für die Inhalte in den Anhängen interessieren, nehmen Sie bitte Kontakt mit der INTEGRI-Projektleitung auf:

Ansprechperson zur Einreichung

Dr. Theresa Geley

Tiroler Gesundheitsfonds
Gesamtprojektleitung hinsichtlich der eingereichten Initiative
Eduard Wallnöfer Platz 3
6020 Innsbruck
theresa.geley@tirol.gv.at