Das föderalistische Gesundheitssystem in Österreich gilt oft als Hemmschuh für eine integrierte Patientenversorgung, weil es Verantwortlichkeiten zerstückelt, die Kooperation zwischen den medizinischen und pflegerischen Leistungserbringer*innen erschwert und Anreize für die Player widersprüchlich setzt. Gleichzeitig bildet der Föderalismus eine ganz wesentliche Säule der österreichischen Demokratie ab. Man wird früher oder später nicht daran vorbeikommen, sich mehr für das Eine oder eben für das Andere zu entscheiden, wenn man die Effizienz und die Versorgungsqualität im heimischen Gesundheitssystem verbessern will. Ohne übergreifende Steuerung und Finanzierung ist eine patient*innenzentrierte Versorgung jedenfalls extrem schwer umzusetzen.

Geteilte Zuständigkeiten zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherung

• Der Bund ist für die Rahmengesetzgebung und bestimmte Gesundheitsberufe zuständig,
• Die Bundesländer sind für die Planung und Finanzierung der Spitäler zuständig,
• Die Sozialversicherung trägt die Verantwortung für den ambulanten Bereich (z. B. Hausärzte, Fachärzte, Medikamente).

Das daraus resultierende Problem ist, dass eine zentrale Steuerung mit entsprechenden intelligenten Workflows fehlt. D.h. es gibt „Schnittstellen“, aber keine „Nahtstellen“.

Fragmentierte Finanzierung

• Krankenhäuser werden großteils von Ländern und dem Gesundheitsfonds (mit Beiträgen von Ländern, Sozialversicherung und Bund) finanziert.
• Der ambulante Bereich (niedergelassene Ärzt:*nnen, Pflege zuhause) wird von der Sozialversicherung bezahlt.
• Unterschiedliche Finanzierungslogiken (z. B. Einzelvergütung bei Kassenärzt*innen vs. Fallpauschalen in Spitälern) führen zu fragmentierten Anreizen.

Es gibt also keinen Anreiz zur proaktiven Zusammenarbeit – jede Ebene „optimiert“ Informationen und Prozesse für sich selbst, jedoch nicht im Sinne der Patient*innen bzw. zur Optimierung des Gesamtsystems. Und zwar weder in Punkto Qualität, noch im Sinne der Effizienz. Leistungen werden dort erbracht, wo sie besser vergütet werden – nicht unbedingt dort, wo sie für Patient*innen am sinnvollsten wären.

Beispiel:

• Das jeweilige Bundesland hat kein eigenes wirtschaftliches Interesse daran, eine Patient*in früher zu entlassen, wenn die Nachsorge des Falles ambulant bezahlt wird.
• Die Sozialversicherung wird nur ungern in Prävention investieren, wenn die Finanzierung des Spitals im Bereich des Bundeslandes liegt.

Mangel an übergreifender Versorgungsplanung - Angebotsplanung erfolgt ohne echte Bedarfsanalyse

Es gibt keine einheitliche Strategie zur Patient*innensteuerung über die Gesundheitssektoren hinweg (ambulant / stationär / Pflege). Kassenstellen oder Spitalskapazitäten werden oft ohne regionale oder demografische Bedarfsanalysen geplant. So entstehen Über- oder Unterversorgungen in bestimmten Regionen oder Fachrichtungen – das System orientiert sich am Bestand und nicht an der Nachfrage.

Zudem wird eine Vielzahl von unterschiedlichen IT-Systemen eingesetzt und von einer durchgängigen elektronische Patientenakte im echten Sinn (ELGA ist nur ein Teilsystem) ist man noch meilenweit entfernt.

Dies erschwert das Angebot einer koordinierten, kontinuierlichen Versorgung, wie sie insbesondere für chronisch Kranke oder multimorbide Patient*innen eklatant wichtig wäre.

Politische Interessen und Machtverhältnisse

Bundesländer verteidigen aktuell ihre Kompetenzen (z. B. bei Spitalsplanung) aus politischem Kalkül. Föderalismus führt zu einem „Kompromisssystem“, das Innovationen oft blockiert. Reformen (z.B. Primärversorgung, integrierte Versorgungseinrichtungen) kommen daher nur langsam voran. Berufsgruppen wie die Ärztekammer oder Spitalsträger haben großen Einfluss auf gesundheitspolitische Entscheidungen. Reformen zugunsten einer besseren Patientenorientierung (z. B. Primärversorgungseinheiten, neue Rollen für Pflegeberufe, Digitalisierungsschub, ...) stoßen immer wieder auf heftigen auf Widerstand.

Fehlender gesamtheitlicher Blick auf die Patient*innen

Das System ist aufgrund der strikten Trennung zwischen niedergelassenen Ärzt*innen und Spitälern anbieterorientiert, aber leider nicht patientenorientiert organisiert. Die Versorgung folgt klar den Strukturen der Anbieter und überhaupt nicht den Bedürfnissen der Patient*innen. Daher sind die Übergänge im Behandlungsverlauf schlecht koordiniert - Patient*innen müssen oft selbst koordinieren, z. B. bei Überweisungen oder Nachbehandlungen. Eine Überleitung vom Krankenhaus hin zur Haus*ärztin und weiter in eine Reha oder Pflegeinstitution gestaltet sich vielfach kompliziert, zeitintensiv und ineffizient. Patient*innen erleben Brüche in der Versorgung, doppelte Diagnostik, Informationsverluste etc.

Das österreichische Gesundheitssystem richtet sich stärker nach den Bedürfnissen, Möglichkeiten und Interessen der Leistungsanbieter als nach einer strukturierten, koordinierten Versorgung entlang des Patientenpfads. Patientenorientierung würde hingegen bedeuten:

• Versorgungskoordination über Sektorengrenzen hinweg,
• Transparente Wege durch das System, transparente Informationen für Patient*innen,
• Orientierung an tatsächlichen Gesundheitsbedürfnissen der Betroffenen,
• Partizipation der Patient*innen in Entscheidungen.

Die andere Perspektive: 
Föderalismus als wesentliche Komponente der Demokratie

Das föderalistische Gesundheitssystem in Österreich ist wie angesprochen ein ganz wesentlicher Baustein der Demokratie, weil es demokratische Teilhabe, regionale Mitsprache und Machtverteilung in der Organisation der Gesundheitsversorgung ermöglicht. 

Machtverteilung und Gewaltenteilung

Der Föderalismus sorgt dafür, dass Kompetenzen nicht zentral gebündelt, sondern auf Bund, Länder und Gemeinden verteilt sind. Dies verhindert eine Machtkonzentration und stärkt die Kontrolle durch unterschiedliche politische Ebenen, also die Demokratie in ihrem eigentlichen Sinne.

Demokratische Mitbestimmung auf mehreren Ebenen

Durch den Föderalismus können regionale Parlamente und Regierungen (z. B. Landtage, Landeshauptleute) in Gesundheitsfragen mitentscheiden. Die Bevölkerung hat dadurch die Möglichkeit, auf mehreren Ebenen politisch Einfluss zu nehmen – etwa durch Landtags- und Gemeinderatswahlen.

Berücksichtigung regionaler Bedürfnisse

Gesundheitsversorgung kann an lokale Gegebenheiten und Bedürfnisse angepasst werden (z. B. ländliche Versorgung, demografische Unterschiede). Dies fördert eine bessere Repräsentation der Bevölkerung und bürgernahe Entscheidungen – ein demokratisches Ideal.

Pluralität und Wettbewerb der Ideen

Föderale Strukturen ermöglichen, dass Länder unterschiedliche Lösungen erproben können (z. B. bei Spitalsplanung, Gesundheitsförderung). Dieser "Wettbewerb um die beste Lösung" stärkt Innovation und politische Vielfalt – beides wichtige Elemente demokratischer Systeme.

Transparenz und Rechenschaftspflicht

Unterschiedliche politische Ebenen müssen ihre Entscheidungen begründen und sind gegenüber ihren Wähler*innen rechenschaftspflichtig. Das stärkt Transparenz, Verantwortlichkeit und Vertrauen – essenziell für demokratisches Handeln.

Schutz vor zentralistischer Willkür

Föderale Systeme bieten institutionellen Schutz vor einseitigen Maßnahmen der Zentralregierung. Gerade im Gesundheitsbereich (z. B. Pandemien, Ressourcenverteilung) ist es wichtig, dass nicht nur eine zentrale Instanz entscheidet, sondern regionale Gegebenheiten mitbedacht werden.

Warum handelt es sich überhaupt um ein sich konkurrierendes Zielsystem?

Das föderalistische Gesundheitssystem in Österreich ist also nicht bloß eine organisatorische Struktur, sondern Ausdruck gelebter Demokratie. Es ermöglicht regionale Selbstbestimmung, politische Vielfalt und Mitbestimmung. Gleichzeitig schafft es Kontrolle und Balance, um zentralistische Tendenzen begrenzen und damit die demokratische Grundordnung schützen. 

Und gleichzeitig ist es DER Hauptgrund dafür, dass die Steuerbarkeit des Gesundheitssystems, dessen Effizienz und dessen Reformfähigkeit massiv leidet. 

Da stellt sich dem kritischen Denker durchaus die Frage, wie es denn eigentlich sein kann, dass NICHT alle drei Interessen unter einen Hut zu bekommen sind - schließlich sind eine effiziente, hochqualitative PATIENT*INNENVERSORGUNG und eine DEMOKRATISCHE MITBESTIMMUNG ja keineswegs Zielsetzungen, die sich gegenseitig konkurrenzieren. 

Es ist doch im absoluten Interesse der Bürger*innen, die das gesamte Gesundheitswesen finanzieren, dass es auf einer demokratischen Basis eines Sozial- und Wohlfahrtsstaates ein Gesundheitssystem gibt, das beides kann: Hohe Patient*innenversorgung zu ermöglichen und effizient zu sein. So gesehen kann der Hemmschuh NICHT der Föderalismus an sich sein - sondern vielmehr die Umsetzung desselben! Und um diese Ausgestaltung sollten sich alle Reformbestrebungen drehen!