INTEGRI 20: 
Ausgezeichnete Initiative
"Palliativ­be­treu­ung daheim und im Pflege­heim"

Einreicher*in: Tiroler Gesundheitsfonds

Projektpartner*in:

Land Tirol, ÖGK Tirol, BVAEB, SVS, Tiroler Kranken- und Unfallfürsorge, Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol, Niedergelassene Vertragsärzte für Allgemeinmedizin, Fachärzte für Kinder- und Jugendheilkunde, Mobile Palliativteams, Mobile Pflegedienste, Tiroler Hospiz-Gemeinschaft.

Projektkategorie: 

• Projekt in Umsetzung

Preis-Kategorie: 

• Innovative Versorgungskonzepte

Ausgangssituation - wie lautet die Problemstellung?

"Viele Menschen möchten das Lebensende daheim verbringen. Es gibt Faktoren, die die Möglichkeit des Sterbens zu Hause wesentlich einschränken: 

• Mangelnde Integration der erbrachten Versorgungsleistungen in palliativen Betreuungsleistungen zu Hause
• hinderliche Rahmenbedingungen in der Regelversorgung (zu wenig Zeit/Flexibilität, unterschiedliche fachliche Kompetenzen, komplizierte Abrechnungs- und Finanzierungssysteme
• große psychosoziale und ökonomische Belastungen für die Betroffenen."

Kurzbeschreibung der Initiative

"Die Integrierte Palliativbetreuung daheim und im Pflegeheim (in Folge kurz IPB) ist ein eigenständiger Teil des ´Versorgungsprogramms Hospiz- und Palliativversorgung Tirol´. Um Sterben zu Hause in einem größeren Ausmaß zu ermöglichen, wurde die IPB gemeinsam von den Tiroler Krankenversicherungsträgern (ÖGK LS Tirol, BVAEB, SVS, KUF Landesbeamte, KUF Landeslehrer und KUF Gemeindebeamte), dem Tiroler Gesundheitsfonds und dem Land Tirol unter Mitwirkung der Tiroler Hospiz-Gemeinschaft entwickelt. Seit September 2019 besteht dieses Angebot in allen Tiroler Bezirken. IPB wird von Vertragsärztinnen und -ärzten für Allgemeinmedizin und Kinder- und Jugendheilkunde mit Sondervereinbarungen für einen Zeitraum von 28 Tagen für Menschen mit fortschreitenden Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium mit komplexem Symptomgeschehen verordnet. Im Rahmen einer IPB übernehmen die niedergelassenen IPB Ärzt*innen die Erstellung eines ganzheitlichen Betreuungs- und Behandlungskonzeptes und koordinieren die Patient*innenbetreuung. Mobile Pflege- und Betreuungsorganisationen leisten bis zu drei Stunden palliativmedizinische Hauskrankenpflege täglich und ermöglichten in enger Abstimmung mit den Mobilen Palliativteams im Jahr 2018 etwa 300 Menschen in Tirol ein Sterben im eigenen Zuhause. 

IPB ist somit zu einem wesentlichen Baustein von Palliative Care in Tirol geworden."

Zielsetzung

Wurden zwischen den Beteiligten gemeinsame Ziele vereinbart?

"Ja.

Abgestimmte palliative Versorgung im regionalen Netzwerk ermöglichen, finanzielle Belastungen der Betroffenen reduzieren, Leistungen angemessen abgelten, bestehende Finanzierungs- und Versorgungsmodelle zusammenführen."
 

Welche gemeinsamen Ziele werden (darüber hinaus) zukünftig vereinbart?

"Weiterführung der gemeinsamen Finanzierung durch die Tiroler KV-Träger, Tiroler Gesundheitsfonds und dem Land Tirol, bedarfsabhängige Entwicklung neuer Ziele nach Evaluation."

Welche zu erwartenden / konkreten Verbesserungen für Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) ergeben sich?

• "Die IPB-betreute Patient*in kann wunschgemäß die letzte Lebensphase zuhause in gewohnter Umgebung verbringen. 
• An- und Zugehörige erhalten medizinische/pflegerische/psychosoziale sowie finanzielle Erleichterung und Sicherheit in der Betreuung zuhause."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Leistungserbringende ergeben sich?

• "Ärzt*innen und DGKP erhalten erhöhten Kommunikations- und Koordinationsaufwand vergütet,
• Vergütung pflegerischer Nachtbereitschaft, 
• Aufhebung von Abrechnungslimitierungen (Arztabrechnungen), 
• koordinierte Einbindung des Mobilen Palliativteams."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Kostenträger*innen ergeben sich?

• "Vermeidung des Drehtüreffekts "Krankenhaus",
• Betreuung am "best point of service", 
• Geringere Kosten als vollstationäre Betreuung im Krankenhaus."
   

Welche zu erwartenden / konkreten volkswirtschaftlichen Auswirkungen hat dies?

"Die Betreuung am Lebensende im Krankenhaus ist die kostenintensivste. Durch die IPB kann eine Krankenhausbetreuung zu einem überwiegenden Teil vermieden werden; gleichzeitig ist IPB für den Betroffenen kostengünstiger. (Ausgleich zwischen sozialversicherungs- und krankenanstaltrechtlichen Kostenbeteiligung im Krankenhaus und Kostenbeteiligung bei der pflegerischen Versorgung zuhause gemäß den Richtlinie des Landes Tirols)."

Methode

Was ist geplant bzw. wurde unternommen, um die definierten Ziele zu erreichen?

• "Zusammenstellung eines ausfinanzierten Angebot-Paketes für die Regelversorgung (Koordinations- u. Kommunikationspauschalen, Pflegestunden, Aufhebung von Limitierungen bei der Arztabrechnung, pfleg. Nachtbereitschaft).
• Schaffung der Grundlagen:
  • - Abrechnungsvereinbarungen zwischen den Finanziers,
  • Sondervereinbarungen für ärztliche Vertragspartner.
• Informationsveranstaltungen für die Regelversorgung.
• Ausrollung erst dann wenn bzw. nur dort wo ein Mobiles Palliativteam vorhanden ist."

Integration

Welche Versorgungsbereiche / Sektoren sind beteiligt?

• "Stationäre Versorgung,
• Ambulante Versorgung,
• Alten- und Langzeitversorgung (Pflege),
• Sozialwesen."
   

Welche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bzw. Leistungserbringende aus anderen Bereichen sind beteiligt?

• "Kostenträger / Krankenkasse(n),
• Krankenhaus / Sanatorium,
• Ärzt*in für Allgemeinmedizin,
• Fachärzt*in für Kinder- und Jugendheilkunde,
• Gruppenpraxis,
• Primärversorgungseinheit (PVE),
• Pflege (-einrichtungen),
• Mobile Dienste,
• Soziale Einrichtungen,
• Mobile Palliativteams,
• Ehrenamtliche Hospizbegleitung / Tiroler Hospiz-Gemeinschaft,
• Seelsorge."
   

Welche konkreten Aktivitäten zur Beteiligung der Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) gibt es / sind erforderlich?

"Keine aktive Beteiligung nötig. 

Patient*innen müssen für die Aufnahme in das Modell folgende Voraussetzungen erfüllen:

• fortschreitende Erkrankung in fortgeschrittenem Stadium,
• kurative Zielsetzung nicht mehr realistisch,
• komplexes Symptomgeschehen liegt vor
• Zustand erfordert medizinisch-pflegerische,
• Soziale, spirituelle Betreuung
• Lebensende ist absehbar
• Transferierungen ins Krankenhaus sind nicht mehr angemessen."
   

Beschreiben Sie die konkreten Aktivitäten zur Vernetzung der GDAs bzw. Leistungserbringende aus anderen Bereichen.

• "Gemeinsame Infoveranstaltungen für IPB (Hausärzte, Mobile Hauskrankenpflege, Mobile Palliativteams, Koordinator*innen des Ehrenamts) durch die Kostenträger,
• Regionale Fortbildungsveranstaltungen für o.g. Zielgruppen durch das regionale Palliativteam,
• Abstimmung der Patientenbetreuung auf Einzelfall-Ebene durch Interaktion
  • des IPB-Arztes (Hausarzt/Kinderarzt)
  • des Hauskrankenpflegedienstes
  • des Mobilen Palliativteams/Mobilen Kinder-Palliativteam
  • der ehrenamtlichen Hospizbegleitung."
     

Welche Aufgaben übernimmt die Kostenträger*in?

"Finanzierung der IPB-Leistungen, Ansprechpartner für Fragen zur IPB insbesondere bei Abrechnungsfragen."
 

Welche Prozesse der beteiligten Leistungserbringende werden / wurden aufeinander abgestimmt?

"Übergangszeiten, Zuweisungskriterien, Verbindungsdienst."
 

Welche erfolgskritischen Schnittstellen wurden identifiziert?

• "Bereitschaft zur Teilnahme der Vertragsärzt*innen, 
• Ressourcen der Sozial- und Gesundheitssprengel bezüglich der diplomierten Pflegekräfte, 
• Verfügbarkeit nächtliche Rufbereitschaftsstrukturen, 
• Bereitschaft zur Einbindung des Mobilen Palliativteams."

Patient*innenzentriertheit

Durch welche Maßnahmen wird gewährleistet, dass sich die Leistungen und die Leistungserbringung an den Bedürfnissen der PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) orientieren?

"Fachliche Begleitung des Betreuungsprozesses durch Strukturen der spezialisierten Palliativbetreuung (Mobiles Palliativteam/Mobiles Kinderpalliativteam) sowie die Vernetzung aller fachlich beteiligten Berufsgruppen, so dass die Bedürfnisse der Patienten bestmöglich erfüllt werden können."

Übertragbarkeit

Ist das Vorhaben in Bezug auf Indikation bzw. Population auf andere Regionen übertragbar?

"Ja."
 

Beschreiben Sie die Voraussetzungen dafür.

"Vorhandensein von:

• mobilen Hauskrankenpflegediensten,
• Mobilen Palliativteams, welche die Regelversorger, wenn von diesen gewünscht, unterstützen.
• Abschluss der Sondervereinbarung im ärztlichen Bereich.
• Zusätzlich von Vorteil wäre eine Abrechnungsvereinbarung zwischen den Kostenträgern bezüglich des palliativmedizinischen Pflegeaufwandes."

Kosten-Nutzen-Relation

"Kostenvergleich für einen 28 tägigen Aufenthalt auf einer Palliativstation (EUR 21.051,-) mit den Maximalkosten für 28 Tage IPB (EUR 6.257,-) - Ohne KV-Aufwand für ärztliche Leistungen, Heil- u. Hilfsmittel.

Nutzen von IPB:

• gesundheitsökonomisch günstigere Versorgung,
• entspricht vielfach den Wünschen der Patienten, das Lebensende daheim zu verbringen,
• Bewusstsein und Know-How für palliative Versorgungssituationen wird gefördert,
• Aufwertung der Regelversorgung."

Qualitätsmanagement

Falls zutreffend: Beschreiben Sie den in Ihrem Projekt vorgesehenen PDCA-Zyklus (Minimalanforderung: Prozess- und Ergebnisindikatoren inklusive Intervalle).

"Erarbeitung eines Indikatoren-Sets für die erste tirolweite Evaluierung der IPB Ende 2020 in Entwicklung; jährliche Evaluierung der teilnehmenden Patienten, Ärzt*innen, der Leistungsstunden im Rahmen der Pflege und der Meldeperioden der in Anspruch genommenen IPB-Betreuungen."

Kommunikations- und Marketingkonzept

Beschreiben Sie das Kommunikations- und Marketingkonzept für die Umsetzung des beschriebenen Projekts.

"Bekanntmachung der IBP gemeinsam mit den Mobilen Palliativteams in allen Tiroler Bezirken für die betroffenen Gesundheitsdienstanbieter. Alle Vertragspartner der Fachrichtungen Allgemeinmedizin und Pädiatrie wurden angeschrieben und zur Teilnahme mittels Unterfertigung der beigelegten Sondervereinbarung IPB eingeladen. Neue Vertragspartner der beiden Fachrichtungen erhalten die Vereinbarung mit dem Einzelvertrag ausgehändigt."

Digitalisierung

Wird das Projekt oder einzelne Prozesse durch Informationstechnologie (IT) unterstützt bzw. ist eine solche angedacht?

"Ja".
 

Welche digitalen Systeme kommen zum Einsatz?

"Arztsoftware, Software für die Erfassung und Abrechnung der Pflegeleistung mit dem Land Tirol."
 

Beschreiben Sie die Funktionalitäten dieser digitalen Systeme.

• "Ärzt*innensoftware: durch die Erfassung der IPB-Positionsnummern werden automatisch die Verrechnungslimits und Degressionen aufgehoben.
• Pflegesoftware: Zeitgenaue Erfassung der IPB-Leistungen."
   

Beschreiben Sie das technische Konzept.

"Da die technische Umsetzung durch die EDV-Firmen erfolgte, liegt kein eigentliches Konzept vor. Der Auftrag lautete, die für die Abrechnung der IPB notwendigen Leistungspositionen in die jeweilige Abrechnungssoftware einzupflegen."
 

Geben Sie die Anzahl der Benutzer und die Anzahl der teilnehmenden GDAs an, welche die angegebenen digitalen Systeme benutzen.

"Jeder ausführende Leistungserbringer (Ärzt*innen und diplomierte Pflegekräfte)." 

Konzept für die Evaluierung

"Quantitative Aussagen zur Inanspruchnahme von IPB sind durch jährliche Auswertungen der IPB-Fälle der Tiroler KV-Träger, der Abt. Soziales des Landes Tirol in Zusammenarbeit möglich. Dieses Zahlenmaterial wird regelmäßig an die Koordinatorin des LIV übermittelt und von dieser in einem Bericht verlaufsmäßig abgebildet. Erste qualitative Aussagen zur Einstufung der Zufriedenheit mit IPB lassen sich aus einer im Jahr 2019 durchgeführten Angehörigenbefragung zu IPB ableiten. Eine umfassende Evaluierung der seit September 2019 in ganz Tirol implementierten IPB ist für das Jahresende 2020 geplant, da ab November 2020 ein ganzes Datenjahr vorliegt. Auf Basis der Analyse des Evaluationsberichts sowie der im ersten Halbjahr 2019 durchgeführten Angehörigenbefragung werden mögliche Adaptierungen geprüft werden."

Verbesserungspotenziale

Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit das beschriebene Projekt zukünftig noch erfolgreicher sein kann?

"Die IPB sollte in Ausnahmefällen und nach Rücksprache mit der behandelnden Ärzt*in durch das Mobile Palliativteam verordnet werden können (z.B. Hausärzt*in geht in Bälde in Pension und will die IPB-Sondervereinbarung daher nicht mehr unterzeichnen)."
 

Welche erfolgskritischen Aspekte müssen bei der Umsetzung des beschriebenen Projektes in Zukunft in den Vordergrund gerückt werden?

"Die Ressourcen der mobilen Hauskrankenpflege. Auf Grund der Novelle des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes 2016 wird zu diskutieren sein, ob zukünftig nur Bachelor of Science in Health Studies oder auch Pflegefachassistenten*innen mit einer Fortbildung in Palliativ Care die palliativmedizinische Hauskrankenpflege durchführen dürfen."

Anhang

• Anhang 1: Projektkosten- und Finanzierungsplan
• Anhang 2: Evidenzbasierung
• Anhang 3: Publikationen

Wenn Sie sich für die Inhalte in den Anhängen interessieren, nehmen Sie bitte Kontakt mit der INTEGRI-Projektleitung auf:

Ansprechperson zur Einreichung

Mag. Gunda-Maria Nestler

Tiroler Gesundheitsfonds
Juristische Fachreferentin
Klara-Pölt-Weg 2
6020 Innsbruck
gunda-maria.nestler@oegk.at

Pandemiebedingt konnte 2020 keine INTEGRI-Preisverleihungsveranstaltung stattfinden. Die Preisträger wurden daher in kleinstem Rahmen geehrt.