INTEGRI 26: 
„Integrierter Patientenpfad / Behandlungspfad Schlaganfall Tirol - Regelbetrieb“ 

Einreicher*in: Tiroler Gesundheitsfonds

• Projektpartner*in:
  Amt der Tiroler Landesregierung, SV-Träger (ÖGK, SVS, BVAEB), Landesinstitut für integrierte Versorgung Tirol (tirol kliniken), alle 9 Tiroler Landesfonds-Krankenanstalten, Rehazentrum Münster, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst des Landes Tirol, Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck, niedergelassene Neurolog*innen, niedergelassene Therapeut*innen, niedergelassene Ärzt*innen
• Preis-Kategorie:
  Modellhafte integrierte Initiative
• Projekt-Kategorie: 
  Aktualisiertes Projekt

Ausgangssituation - wie lautet die Problemstellung?

"Der Schlaganfall stellt eine große medizinische und gesundheitspolitische Herausforderung dar. Die Erkrankung steht an vorderster Stelle der Todesursachenstatistik, ist die häufigste Ursache von körperlicher Behinderung im Erwachsenenalter und eine häufige Ursache für die Entstehung einer Demenz oder Depression.

Die Anzahl der Schlaganfallpatient*innen in Tirol liegt über die letzten Jahre bei einer Größenordnung von 1.500 jährlichen Ereignissen, also im Schnitt ca. 4 pro Tag."

Kurzbeschreibung der Initiative

"Der Integrierte Patientenpfad / Behandlungspfad Schlaganfall Tiro wurde im Jahr 2009 als Projekt gestartet. Im Pfad ist die optimale Patient*innenbehandlung und effiziente Ablauforganisation in den Behandlungsstufen prähospitale Phase, hospitale Phase, stationäre Rehabilitation / Akutnachbehandlung und ambulante Schlaganfallversorgung beschrieben.

Im Jahr 2016 wurde das Projekt bereits einmal für den INTEGRI eingereicht und war auch unter den Preisträgern. Seitdem konnte der Pfad bis heute nicht nur erfolgreich am Leben erhalten und vom Projekt in den Regelbetrieb übergeführt werden, sondern wurde und wird nach wie vor ständig evaluiert weiterentwickelt.

Zwischenzeitliche Aktivitäten umfassten zB die Integration der Subarachnoidalblutungen, die Definition der Prozesse für die endovaskuläre Therapie, die flächendeckende Ausrollung der ambulanten aufsuchenden Schlaganfallversorgung, die Anwendung eines einheitlichen teilhabeorientierten Assessments ("SINGER"), die Wartung und Weiterentwicklung sämtlicher Pfaddokumente, die Entwicklung und Implementierung einer Software (digitale Dokumentations- und Kommunikationsplattform), die Einführung der APSS-gestützen Triage, laufende sowie anlassbezogene Evaluierungen.

Ein zentraler Erfolgsfaktor war dabei auch die Etablierung einer fixen "Koordinationsstelle Ambulante Schlaganfallversorgung" am Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol.

Informationsquellen:

a) Homepage Land Tirol: www.schlaganfall-tirol.info
b) Homepage Landesinstitut für integrierte Versorgung Tirol: www.schlaganfall-tirol.at
c) Homepage tirol kliniken - Pfaddokumente: https://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at"

Zielsetzung

Wurden zwischen den Beteiligten gemeinsame Ziele vereinbart?

"Ja. 
 Vorgehen nach im Konsens festgelegten Prozess- und Behandlungsstandards, begleitende Qualitätssicherung, Orientierung an vordefinierten Zielwerten (Benchmarks), gleicher Zugang zur Versorgung unabhängig vom Wohnort."
 

Welche gemeinsamen Ziele werden (darüber hinaus) zukünftig vereinbart?

"Dies obliegt grundsätzlich den beiden begleitend zum Pfad eingesetzten Gremien (Ausschuss, Fachbeirat).

Aktuell diskutiert werden z.B.: Sicherstellung der ambulanten Versorgung, Optimierung Aufnahmeprozesse, Integration Teletherapie und Psychologie."

Welche zu erwartenden / konkreten Verbesserungen für Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) ergeben sich?

• "Verbesserung des Outcomes
• Reduktion der Behinderung und Rezidivrate
• Sensibilisierung und Information der Bevölkerung
• Organisierte Nachsorge nach dem Akutaufenthalt."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Leistungserbringende ergeben sich?

• "Verbesserte Koordination der Gesundheitsdienstleister
• Elektronische Darstellung des Behandlungspfades mit allen relevanten Dokumenten
• Feedback zu den eigenen Prozessen (Benchmarks)
• Schlaganfall-Koordinatorin für ambulante Rehabilitation."
   

Welche zu erwartenden / konkreten Vorteile für Kostenträger ergeben sich?

• "Effiziente Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen
• Qualitätsgesicherte Prozesse
• Reduktion der Behandlungs- und Gesamtkosten durch möglichst optimale Therapie und somit Verbesserung des Outcomes."
   

Welche zu erwartenden / konkreten volkswirtschaftlichen Auswirkungen hat dies?

"Nach Analysen des Erlanger Schlaganfall-Registers verursacht ein Hirninfarkt im ersten Jahr Behandlungskosten von durchschnittlich ca.15.000 €, auf die gesamte verbleibende Lebenszeit gerechnet und mit einem Diskontsatz von 3% abgezinst von ca. 43.000 € (Kolominsky-Rabas et al. 2006). Bei Patienten die ohne Behinderung aussteigen fallen nur die einmaligen Kosten der Akutbehandlung an. In Tirol erleiden jährlich ca. 1500 Personen einen akuten Schlaganfall, davon ca. 1/4 im erwerbsfähigen Alter."

Methode

Was ist geplant bzw. wurde unternommen, um die definierten Ziele zu erreichen?

"Methode des integrierten Behandlungspfades zur Optimierung von Behandlungsprozessen. Dazu wurde der Weg eines Patienten für die Dauer eines Behandlungsfalles als ganzheitlicher, interdisziplinärer und institutionsübergreifender Prozess moduliert. Der erarbeitete Behandlungspfad gewährleistet eine optimale Kooperation der verschiedenen Leistungsanbieter des Gesundheitswesens in den Behandlungsstufen prähospitale Phase, hospitale Phase, stationäre Rehabilitation/Akutnachbehandlung und ambulante Rehabilitation.

Im Übergang vom Projekt zum Regelbetrieb wurden in allen Bereichen die entsprechenden Strukturen etabliert, um die Versorgung nachhaltig umsetzen und begleiten zu können."

Integration

Welche Versorgungsbereiche / Sektoren sind beteiligt?

• "Stationäre Versorgung
• Ambulante Versorgung
• Rehabilitation
• Alten- und Langzeitversorgung (Pflege)
• Gesundheitsförderung
• Prävention
• Sozialwesen"
   

Welche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bzw. Leistungserbringende aus anderen Bereichen sind beteiligt?

• "Kostenträger / Krankenkasse(n)
• Krankenhaus / Sanatorium
• Ärzt*in für Allgemeinmedizin
• Fachärzt*in für Allgemeinmedizin
• Pflege (-einrichtungen)
• Ergotherapeut*in
• Logopäd*in
• Physiotherapeut*in
• Mobile Dienste
• Soziale Einrichtungen
• Reha Einrichtungen"

Welche konkreten Aktivitäten zur Beteiligung der PatientInnen (bzw. Klienten, Bewohner, Angehörige, etc.) gibt es / sind erforderlich?

"Weiterhin werden - ergänzend zu Informationen auf den Webseiten - regelmäßig alle 2 Jahre Schwerpunkte in der Öffentlichkeitsarbeit im Hinblick auf rasche Symptomerkennung und Handeln gesetzt (Folder, Plakate, Broschüren, Videos, Fernsehspots, Radio, …).

In der ambulanten Nachsorge werden die Therapien großteils als Hausbesuche durchgeführt, um die Betroffenen und ihre Angehörige bestmöglich in Ihrem konkreten Alltag zu unterstützen und aktiv einzubinden.

Feedback auch via Patientenbefragungen."
 

Beschreiben Sie die konkreten Aktivitäten zur Vernetzung der GDAs bzw. Leistungserbringenden aus anderen Bereichen.

"Die bereits im Zuge des INTEGRI 2016 beschriebenen Strukturen der Vernetzung sind auch 10 Jahre später im Regelbetrieb weiter aufrecht (Häuserrunden mit den Akut-Krankenanstalten und Rehazentren, lokale Netzwerktreffen in der ambulanten Nachsorge).

Weiters gibt es Schlaganfallnetzwerk-Symposien und Fortbildungsangebote mit Schwerpunkt interdisziplinärer Zusammenarbeit.

Auch Aktualisierungen der Pfaddokumente werden unter möglichst breiter Einbindung aller Betroffenen vorgenommen."
 

Welche Aufgaben übernimmt der Kostenträger?

• " Behandlungen intramural/extramural: Regelfinanzierung Tiroler Gesundheitsfonds bzw. SV-Träger
• Koordinationsstelle LIV: tirolkliniken / Land
• Finanzierung Bezirkskoordinatoren, Öffentlichkeitsarbeit, Fortbildungen, Software: Gesundheitsfonds"
   

Welche Prozesse der beteiligten Leistungserbringenden werden / wurden aufeinander abgestimmt?

"Grundsätzlich alle entlang der vier definierten Behandlungsphasen (prähospitale Phase, Akutkrankenhaus, stationäre Reha, ambulante Nachsorge).

Insbesondere z.B. Kriterien zur Auswahl des jeweils richtigen Zielkrankenhauses, Übergabeprozesse zwischen KH und Nachbetreuung (z.B. SINGER-Score als Instrument in der ambulanten Nachsorge), Plattform StrokeNet als digitale Kommunikations- und Dokumentationsplattform der ambulanten Schlaganfallnachsorge."
 

Welche erfolgskritischen Schnittstellen wurden identifiziert?

"Bearbeitung Notrufeingang, Transport ins richtige Zielkrankenhaus, Identifikation von Kandidat*innen für eine rekanalisierende Therapie, Entlassungsmanagement in die stationäre / ambulante Reha, Koordination der Nachsorge, Übergabe von Informationen zwischen den Behandler*innen in der Nachsorge."

Patient*innenzentriertheit

Durch welche Maßnahmen wird gewährleistet, dass sich die Leistungen und die Leistungserbringenden an den Bedürfnissen der Patient*innen (bzw. Klient*innen, Bewohner*innen, Angehörige, etc.) orientieren?

"Zufriedenheitsumfrage Betroffene: Mit Start der ambulanten Schlaganfallnachsorge bekommt jede/r Betroffene einen Patient*innenfragebogen zugeschickt, mit der Bitte diesen am Ende der Behandlung entweder ausgefüllt der Netzwerkkoordinatorin zu übergeben oder per Post an das LIV (Landesinstitut für integrierte Versorgung Tirol) zu schicken."

Übertragbarkeit

Ist das Vorhaben in Bezug auf Indikation bzw. Population auf andere Regionen übertragbar?

"Ja."
 

Beschreiben Sie die Voraussetzungen dafür.

"Ein Behandlungspfad muss spezifisch für die betreffende Region von den an den Behandlungsschritten beteiligten Gesundheitsberufen gemeinsam erarbeitet und beschrieben werden; nur so wird er in der täglichen Routine auch umgesetzt.

Eine regelmäßige Berichterstattung über definierte Qualitätsindikatoren unterstützt die kontinuierliche Verbesserung und hält die Kommunikation untereinander aufrecht.

Nachhaltig etablierte / finanzierte Strukturen ermöglichen ein Betreiben über die Projektphase hinaus."

Kosten-Nutzen-Relation

Setzen Sie die Kosten Ihres Projektes mit dem (zu erwartenden) Nutzen in Bezug.

"Inzwischen befindet sich das Projekt in der Regelfinanzierung der einzelnen Institutionen. Direkte Projektkosten fallen somit nur noch für Bezirkskoordinatoren, Öffentlichkeitsarbeit, Fortbildungen und Software an. Angesichts der großen Zahl der Betroffenen, die von einem strukturierten Pfad profitieren, wird die Kosten-Nutzen-Relation eindeutig positiv gesehen. Die Wirksamkeit des Pfades ist durch wissenschaftliche Aufarbeitung belegt."

Qualitätsmanagement

Beschreiben Sie den in Ihrem Projekt vorgesehenen PDCA-Zyklus (Minimalanforderung: Prozess- und Ergebnisindikatoren inklusive Intervalle).

"Qualitätsindikatoren sind in allen Behandlungsphasen definiert und gemessen, tw. mit Zielwerten hinterlegt. Diese umfassen z.B. Prähospitalzeit, Zeitspanne von der KH-Aufnahme bis zur Bildgebung, Häufigkeit rekanalisierender Therapie (Lyse i.v., Thrombektomie), Häufigkeit von Früh-Reha im Akut-KH, Pneumonierate, Versorgungsanteile stationäre und ambulante Reha, Therapiebeginn und Therapiefrequenzen in der ambulanten Nachsorge, …

Es werden Berichte erstellt und im kollegialen Dialog reflektiert."

Kommunikations- und Marketingkonzept

Beschreiben Sie das Kommunikations- und Marketingkonzept für die Umsetzung des beschriebenen Projekts.

• "Öffentlichkeitsarbeit alle 2 Jahre (Folder, Plakate, Broschüren, Videos, Fernsehspots, Radio, …)
• Bericht über den Behandlungspfad alle 3 Jahre
• Webseiten (www.schlaganfall-tirol.info, www.schlaganfall-tirol.at, https://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at)
• Medieninformation jedes Jahr zum World Stroke Day
• Wissenschaftliche Publikationen machen den Pfad auch international sichtbar."

Digitalisierung

Wird das Projekt oder einzelne Prozesse durch Informationstechnologie (IT) unterstützt bzw. ist eine solche angedacht?

"Ja".
 

Welche digitalen Systeme kommen zum Einsatz?

• "Digitale Dokumentations- und Kommunikationsplattform StrokeNet
• Digitaler Schlaganfallpfad https://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at"
   

Beschreiben Sie die Funktionalitäten dieser digitalen Systeme.

Digitale Plattform StrokeNet:

• "StrokeNet stellt die digitale Kommunikations- und Dokumentationsplattform der ambulanten Schlaganfallnachsorge dar. Die Software ermöglicht Benutzer*innen einen transparenten und digitalen Zugang zum Patientenakt, für eine zeitnahe und effiziente Versorgung. 
  
  Schlüsselfunktionen sind ein Workflow-Modul, automatische Benachrichtigungen, Notizfunktion, Koordination- Therapieanfrage, Patientenliste, Checkliste-interaktives Patientenmenü und einen Patienteninformations-Header. Weiters Formulare, Therapieziele/Evaluierung nach ICF, Therapiekalender, Dokumenten-Upload, SINGER-Assessement. Zusätzlich gibt es noch Unterstützung durch ein Statistikmodul und ein Abrechnungstool.
  
  Erzielt wird dadurch eine virtuelle Vernetzung der einzelnen Therapeut*innen zum effizienten und effektiven Informationsaustausch innerhalb der ambulanten Nachsorge von Patient*innen nach einem Schlaganfall. Unterstützt werden charakteristische Merkmale des interdisziplinären Netzwerkes, und Maßnahmen für die positive Unterstützung der Faktoren Kommunikation, Motivation und Zeit.
  
  Die Software wird jährlich weiterentwickelt und entspricht den datenschutzrechtlichen Vorgaben zur Sicherung von sensiblen Patient*innendaten.
• Digitaler Schlaganfallpfad https://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at: Gesamte Pfadbeschreibung inkl. hinterlegter Dokumente als interaktives PDF.
   

Beschreiben Sie das technische Konzept.

"Die Software ist als Web-Applikation umgesetzt. Die Systemarchitektur ist serviceorientiert und modular aufgebaut, was Erweiterbarkeit und Wartbarkeit sichert.

Technologische Grundlage ist ein OpenSource Webframework, welches eine stabile und skalierbare Basis für datenbankgestützte Webanwendungen sowie integrierte Funktionen für Sicherheit und Benutzerverwaltung bietet. Das Statistikmodul setzt auf das Observational Medical Outcomes Partnership (OMOP) Common Data Model (CDM), um standardisierte und interoperable Datenstrukturen für analytische Auswertungen zu gewährleisten.

Das Sicherheitskonzept beinhaltet eine durchgängige HTTPS-Verschlüsselung für den Web-Client. Zugriffskontrollen umfassen das Logging aller Zugriffe, eine 2-Faktor-Authentifizierung (2FA) sowie ein granulares Rollen- und Berechtigungssystem. Dieses definiert klar strukturierte Benutzerrollen mit spezifischen Zugriffsrechten und setzt das Prinzip der minimalen Rechtevergabe um: Anwender*innen erhalten nur Zugriff auf die für sie freigegebenen Funktionen und Daten.

Regelmäßige Wartung und kontinuierliche Anpassung an aktuelle Sicherheitsstandards sichern ein hohes Maß an Datenschutz und -integrität."
 

Geben Sie die Anzahl der Benutzer und die Anzahl der teilnehmenden GDAs an, welche die angegebenen digitalen Systeme benutzen.

• "Digitale Plattform StrokeNet: 
  Rund 400 Benutzer*innen, bestehend aus folgenden teilnehmenden GDAs: Krankenhäuser (Pflege, Sozialarbeit, Ärzt*innen), Reha-Zentren, Logopäd*innen, Physiotherapeut*innen, Ergotherapeut*innen, Fachärzte für Neurologie, Ordinationsassistent*innen, Sozialversicherung, Systemkoordination, Netzwerkkoordination)
• Digitaler Schlaganfallpfad https://schlaganfallpfad.tirol-kliniken.at: 
  Öffentlich zugänglich, konkrete Zahlenangaben daher nicht möglich."

Verbesserungspotenziale

Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit das Projekt zukünftig noch erfolgreicher sein kann?

"a) Bestehendes absichern

Ein Projekt zu initiieren ist das eine – es über viele Jahre hinweg nachhaltig zu etablieren und erfolgreich fortzuführen das andere. Dies geschieht nicht von selbst. Vielmehr erfordert es eine kontinuierliche strategische Begleitung: das Thema dauerhaft präsent zu halten, den Dialog mit den Systempartnern aktiv zu gestalten, veränderte Rahmenbedingungen frühzeitig zu berücksichtigen sowie Prozesse regelmäßig zu evaluieren und weiterzuentwickeln.

b) Weiterentwicklungen planen

z.B. Triage für Zielkrankenhaus im Rettungs- und Notarztwesen noch weiter optimieren, weiterer Ausbau der endovaskulären Behandlung durch möglichst optimale Patient*innenselektion, Stärkung der ambulanten Nachsorge (Sicherstellung ausreichender therapeutischer Ressourcen, Prüfung neuer zusätzliche Elemente wie Einsatz einer Tele-Therapie-Applikation oder Integration einer psychologischen Begleitung)."
 

Welche Erfolgskritischen Aspekte müssen bei der Umsetzung des beschriebenen Projektes im Vordergrund stehen?

"Ein zentrales Thema in den letzten drei Jahren sind die Tarife der bestehenden Vertragspartner*innen und die Knappheit der personellen Ressourcen in der Versorgung von Betroffenen in der ambulanten Schlaganfallnachsorge. Interessierte Therapeut*innen gibt es in Tirol, es ist jedoch unter den aktuellen Rahmenbedingungen schwieriger geworden, ausreichend viele für die Zusammenarbeit und für eine ausreichende Patient*innenübernahme zu gewinnen. Ein ausreichender Pool an Therapeut*innen, die bereit sind viele akute Schlaganfallpatient*innen zu versorgen, ist Voraussetzung um die definierten Kriterien in der ambulanten Nachsorge (wie zeitgerechter Beginn der Therapie und Einhaltung der medizinisch notwendigen Therapiefrequenz) weiter erfüllen zu können."

Anhang

• Anhang 1: 7 beigefügte Publikationen
• Anhang 2: Projektlogo

Wenn Sie sich für die Inhalte in den Anhängen interessieren, nehmen Sie bitte Kontakt mit der INTEGRI-Projektleitung auf:

Ansprechperson zur Einreichung

Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol
Koordinationsstelle für Prävention

Mag. LL.M. Hanna Wagner
Koordinatorin und Juristin
Bürgerstraße 15
6020 Innsbruck
hanna.wagner@tirol-kliniken.at