Asystent Dokumentacji Medycznej – jak poprawić jakość dokumentacji medycznej?

Jakość dokumentacji medycznej ma bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo pacjentów, komunikację w zespole medycznym oraz sprawność organizacyjną placówek ochrony zdrowia. Jednocześnie jej tworzenie jest jednym z najbardziej czasochłonnych elementów codziennej pracy personelu medycznego.

W odpowiedzi na te wyzwania w systemie CGM CLININET dostępny jest Asystent Dokumentacji Medycznej — rozwiązanie, które wspiera jakość zapisów medycznych poprzez automatyczne porządkowanie języka i struktury dokumentacji, bez ingerencji w sens kliniczny.

Dlaczego jakość dokumentacji medycznej ma znaczenie?

Dokumentacja medyczna to nie tylko formalny obowiązek. To kluczowe źródło informacji wykorzystywane przez lekarzy, pielęgniarki i innych specjalistów na kolejnych etapach leczenia. Musi być:

• jednoznaczna i czytelna,
• spójna językowo i formalnie,
• gotowa do archiwizacji, raportowania i kontroli.

Nieprecyzyjne zapisy, skróty myślowe czy niespójny język mogą utrudniać interpretację danych i wydłużać czas pracy zespołu.

Jak działa Asystent Dokumentacji Medycznej?

Asystent Dokumentacji Medycznej działa podobnie do znanych edytorów tekstu — porządkuje treść, poprawia styl i strukturę zapisu, zachowując pełną zgodność z tym, co zostało podyktowane lub wpisane przez personel medyczny.

Rozwiązanie:

• nie interpretuje decyzji klinicznych,
• nie sugeruje rozpoznań ani terapii,
• nie zmienia znaczenia zapisanych informacji.

Jego zadaniem jest wyłącznie poprawa jakości językowej i formalnej dokumentacji medycznej.

Przykład z codziennej praktyki klinicznej

Podyktowana notatka z obserwacji:

„Chory po urazie głowy. Dzisiaj kontrolne TK głowy i konsultacja internisty 
z powodu objawów zapalenia płuc. Modyfikacja leczenia, zastosowano antybiotyk. Konsultacja anestezjologiczna. Dalsze leczenie zachowawcze w oddziale.”

Notatka uporządkowana przez Asystenta Dokumentacji Medycznej:

„Chory po urazie głowy. Dzisiaj wykonano kontrolne TK głowy oraz konsultację internistyczną z powodu objawów zapalenia płuc. Zmodyfikowano leczenie 
i zastosowano antybiotykoterapię. Przeprowadzono również konsultację anestezjologiczną. Dalsze leczenie zachowawcze prowadzone na oddziale.”

Na pierwszy rzut oka różnice mogą wydawać się niewielkie. W praktyce to właśnie takie detale decydują o jakości dokumentacji.

Co zmienia się dzięki zastosowaniu Asystenta?

Zastosowanie Asystenta Dokumentacji Medycznej przekłada się na:

• pełne, logiczne i spójne zdania,
• jednolity, formalny język dokumentacji,
• większą czytelność zapisów dla całego zespołu,
• dokumentację gotową do archiwizacji i kontroli.

Co istotne — bez zmiany sensu klinicznego i decyzji medycznych.

Mniej czasu na dokumentację, więcej czasu dla pacjenta

Automatyzacja i inteligentne wsparcie procesu tworzenia dokumentacji oznaczają mniej poprawek, mniej wątpliwości i krótszy czas poświęcany na formalności. To realne odciążenie personelu medycznego i możliwość skupienia się na tym, co najważniejsze — opiece nad pacjentem.

Dowiedz się więcej

Dowiedz się więcej o Asystencie Dokumentacji Medycznej i sprawdź, jak rozwiązanie dostępne w CGM CLININET wspiera jakość dokumentacji medycznej oraz codzienną pracę placówek ochrony zdrowia.