Jak na správně vedenou elektronickou dokumentaci

Elektronická dokumentace bezpochyby přináší lékařům i sestrám velké množství výhod a dělá z ordinací komfortnější místo. Důležitá je ale dostatečná informovanost o legislativních podmínkách, která zajistí správné vedení elektronické dokumentace.

Vizí CompuGroup Medical je plně elektronizované zdravotnictví. K tomu neodmyslitelně patří možnost vést v elektronické podobě také kartotéku pacientů. Vedle pozitivních přínosů stojí několik základních pravidel, která by se při převádění dokumentace do elektronického prostoru měla dodržovat. A to nejen z důvodu ochrany pacientských dat, ale také ochrany Vás, lékařů. Řádným vedením elektronické dokumentace si ušetříte spoustu starostí v budoucnosti a vyhnete se tak případným sporům týkajících se právní uznatelnosti Vašich dokumentů. Stejně tak, jako jsou důležité dokumenty ošetřeny podpisem a datem v papírové podobě, musí tomu být i v případě podoby elektronické. Pouze je papír a propiska vyměněna za monitor s klávesnicí a myší.

1. Konec papírové dokumentace a vše přehledně na jednom místě

Ať už je důvodem pro Vaše rozhodnutí přejít na elektronickou dokumentaci úspora papíru v ordinaci nebo větší přehlednost při práci, jedná se určitě o správný krok. Konec papírové dokumentace s sebou nese následující výhody:

• rychlé vyhledávání ve zdravotnické dokumentaci
• snížení nákladů na skladování, materiál a administrativu zdravotnických dokumentů
• více prostoru ve Vaší ordinaci zrušením objemné kartotéky se šanony
• snadná příprava a kompletace podkladů pro revizní kontroly
• snadnější a rychlejší příprava dokumentů vhodných ke skartaci po uplynutí zákonných lhůt

Postupným převodem dokumentace do elektronické podoby ušetříte nejen finance za hromady papíru, toner, ale také čas. Vyhledávání v elektronické kartotéce je velmi snadné a rychlé.

     2. Legislativní stránka vedení elektronické dokumentace

Abyste si výše uvedené výhody mohli naplno užívat, je dobré již při vytváření dokumentů myslet na povinnosti, které se s elektronizací dat pojí.

„§ 54 (3) b – Každý zápis do zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě musí být opatřen identifikátorem záznamu; samotný zápis obsahuje nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné údaje, kterými jsou:

• datum provedení zápisu,
• identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl.“

372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách. Zákony pro lidi – Sbírka zákonů ČR v aktuálním konsolidovaném znění [online]. 

Nestačí tedy pouze elektronický podpis, se kterým jste se již pravděpodobně setkali, ale je nutné dokumenty opatřit také časovým záznamem. K tomu slouží takzvaná kvalifikovaná časová razítka.

Časové razítko je datový soubor přidaný k dokumentu, který umožňuje jednoznačně prokázat čas jeho vytvoření. Vedle elektronického podpisu, který se postará o identifikační údaje lékaře nebo jiného pracovníka, který záznam provedl, je časové razítko prostředek k doplnění data provedení zápisu. Díky tomu je dokument správně ošetřen dle legislativy a zvládne plně nahradit papírovou variantu.

Výhody používání kvalifikovaného časového razítka:

• splnění legislativních nároků na vedení zdravotnické dokumentace bez jakýchkoli pochybností
• vysoká bezpečnost elektronicky vedené dokumentace
• převoditelnost dokumentace do papíru i po ztrátě certifikátu nebo jeho exspiraci
• jednoduchá ověřitelnost podpisu na zdravotnické dokumentaci i po skončení platnosti elektronického certifikátu

     3. Potřebujete si nechat podepsat dokumenty od Vašich pacientů?

V některých případech je potřeba připojit také podpis samotného pacienta. Ani v tuto chvíli elektronická verze vedení dokumentace ničemu nepřekáží a setkáváte-li se často s podepisováním souhlasu pacienta či jiných prohlášení, která doplní Vaši dokumentaci, lze to vyřešit například používáním zařízení podporující tzv. biometrický podpis nebo také viditelný digitální podpis. Jedná se o bezpečnou metodu podpisu elektronických dokumentů díky zápisu originálních a jedinečných charakteristik, jako jsou rychlost, zrychlení a tlak osoby podepisující se do elektronického dokumentu. Tento způsob podepisování je umožněn na zařízeních, která se označují obecně jako sign pady. Jedná se o podpis velmi podobný tomu, na který jste zvyklí v papírové komunikaci, pouze za použití speciálního pera a podložky, díky nimž se podpis jednoduše přenese do elektronické formy.

Z výše uvedených bodů je patrné, že stačí pouze tři kroky k tomu, abyste pozvedli efektivitu Vaší práce zase na vyšší úroveň.

CGM Vám zjednodušení spojená s elektronizací dat prostřednictvím svých produktů, modulů a služeb umožňuje. Pro bezpečné vedení elektronické dokumentace máme například moduly eParafa a od dubna 2019 jsou pro všechny naše ambulantní systémy k dispozici také CGM Časová razítka, která můžete mít za nejlepší dostupnou cenu na trhu.

V případě zájmu o více podrobností k podepisování dokumentů spolu s časovými razítky můžete navštívit 1. díl našeho seriálu o časových razítkách na CGM Světě, ve kterém najdete veškeré potřebné informace včetně odkazů na další díly.